SPINE PATH

Il tuo supporto nella valutazione della scoliosi idiopatica
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IL PROGETTO SPINE PATH

Spine-Path è stato sviluppato per facilitare l’esaminatore nel percorso valutativo e nelle scelte terapeutichenella scoliosi idiopatica. Bisogna subito ricordare che, pur essendo la forma più frequente di scoliosi, la scoliosi idiopatica resta una diagnosi per esclusione. Le indicazioni che l’algoritmo fornisce non vanno considerate in modo prescrittivo ma come supporto alla decisione clinica: situazioni di confine rispetto alle soglie indicate, elementi clinici aggiuntivi, non considerati dall’algoritmo, le stesse preferenze dell’utente e della sua famiglia possono suggerire un percorso diverso da quello standardizzato.

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L’ALGORITMO DECISIONALE

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APPLICAZIONE

A chi si rivolge Spine Path

Lo strumento informatico che proponiamo è aperto alla consultazione di tutte le persone che vogliono approfondire il tema della scoliosi per motivi di studio, per semplice curiosità o anche perché in qualche modo coinvolti nel problema; tuttavia si sottolinea che l’utilizzo clinico, come supporto alla diagnosi, è di esclusiva pertinenza del medico. La diagnosi infatti è sempre il risultato di una valutazione complessa che tiene conto di una serie di elementi anamnestici, clinici e strumentali che solo un medico può valutare.

L’algoritmo è stato sviluppato per facilitare l’esaminatore nel percorso valutativo e nelle scelte terapeutiche. E’ dedicato a bambini e ragazzi di entrambi i sessi, di età compresa tra i 9 ed i 15 anni, con sospetta scoliosi idiopatica. Bisogna subito ricordare che, pur essendo la forma più frequente di scoliosi, la scoliosi idiopatica resta una diagnosi per esclusione.
La prima visita di un adolescente con sospetta scoliosi pertanto deve comprendere una anamnesi famigliare e personale, un esame clinico volto ad escludere eventuali patologie associate o presenza di sintomi, prevede una valutazione dell’allineamento della colonna su tutti i piani, della sua mobilità e la raccolta di tutte le informazioni auxologiche disponibili.
Le indicazioni che l’algoritmo fornisce non vanno considerate in modo prescrittivo ma come supporto alla decisione clinica: situazioni di confine rispetto alle soglie indicate, elementi clinici aggiuntivi, non considerati dall’algoritmo, le stesse preferenze dell’utente e della sua famiglia possono suggerire un percorso diverso da quello standardizzato.

APPROFONDIMENTI CLINICI

Scopi e limiti dell’applicazione

 

La valutazione del ragazzo con sospetto vizio di allineamento del rachide si effettua a soggetto in mutandine, per le ragazze in mutandine e reggiseno. L’esame inizia con l’osservazione del soggetto in statica, a piedi uniti, individuando eventuali asimmetrie sul piano frontale (delle spalle, dei fianchi, dell’allineamento del capo, della colonna). Questi sono dati importanti per un esame clinico completo ma spesso sono di incerta interpretazione. Nel caso di una asimmetria del rachide in particolare è necessario verificare se siamo in presenza di un atteggiamento scoliotico o di una scoliosi vera e la differenza è data in sostanza dalla presenza o meno di una rotazione del tronco in anteroflessione.

L’esame del rachide prevede sempre anche la valutazione dell’allineamento sul piano sagittale, in particolare della cifosi dorsale e della lordosi lombare. Queste curve possono essere facilmente misurate in modo non invasivo con l’arcometro. Questi dati non sono compresi nell’algoritmo ma in singoli casi possono essere rilevanti rispetto al percorso decisionale.

 

La presenza di una rotazione è l’elemento principale che differenzia un atteggiamento scoliotico (rotazione assente) da una scoliosi vera (rotazione presente). Viene individuata chiedendo al soggetto di flettere anteriormente il tronco mantenendo gli arti inferiori ben estesi, braccia abbandonate (test di Adams).

Bisogna fare attenzione però perchè una asimmetria del tronco in questa posizione può dipendere semplicemente dalla difficoltà a stabilizzare le ginocchia in completa estensione o da una eterometria (differente lunghezza) degli arti inferiori. Questa può essere facilmente valutata in carico con il metodo dei rialzi e livello o in scarico con il delta leg. Nel caso resti qualche dubbio si consiglia di valutare il soggetto da seduto (sul lettino, con anche e ginocchia flesse a 90°).

Una differente lunghezza degli arti inferiori si accompagna quasi sempre ad una asimmetria di allineamento della colonna in statica. In questo caso pareggiando gli arti inferiori (con un rialzo sotto il più corto o valutando il soggetto da seduto) il rachide si presenta ben allineato e soprattutto non si apprezzano rotazioni in anteroflessione.

La eterometria può essere misurata con diversi metodi:

  • il metodo dei rialzi insieme con un livello: si dispongono dei piccoli rialzi sotto l’arto più breve fino a che il bacino a tronco flesso risulta orizzontale, a livello;

  • il Delta-leg, un pratico strumento che permette di valutare l’eterometria a soggetto supino;

  • con il metro a fettuccia, prendendo come riferimento prossimale la spina iliaca anteriore superiore e come riferimento distale il malleolo interno o quello esterno. E’ un metodo ancora molto utilizzato ma decisamente meno preciso dei due precedenti.

La rotazione in flessione si misura con l’inclinometro o con lo scoliometro e si esprime in gradi. Viene valutata alternativamente a soggetto in piedi, tronco flesso, braccia abbandonate oppure a soggetto seduto con tronco flesso – posizione raccomandata in particolare nel dubbio di una eterometria degli arti inferiori. La posizione seduta è consigliata anche nel caso di una retrazione dei muscoli posteriori delle cosce (ischiocrurali) che impedisce una completa flessione anteriore del tronco.

L’inclinometro da noi utilizzato è uno strumento validato e si presta ad una precisa misurazione sia dell’angolo di rotazione del dorso in flessione, sia dell’angolo di Cobb sulle radiografie.

Il dato ‘velocità di crescita’ molte volte non è disponibile alla prima visita. E’ comunque importante chiederlo ai genitori perché diversi pediatri hanno la buona abitudine di aggiornare la curva di crescita. In mancanza della curva di crescita può essere valorizzata l’altezza, in particolare se rapportata a quella dei genitori. Una anamnesi accurata può fornire informazioni su di una recente o trascorsa accelerazione.

Nella visita vanno valorizzati anche i caratteri sessuali secondari e nelle femmine la comparsa o meno del menarca e la sua data. Questo in media compare verso la fine del picco di crescita ma bisogna tenere presente l’ampia variabilità. Può essere utile considerare anche la velocità di crescita del piede il cui picco precede quello della statura.

In ogni caso se misuriamo l’altezza, alla prossima visita di controllo potremo calcolare da noi la velocità di crescita e questo è il dato ‘più pesante’ in relazione al rischio di progressione di una scoliosi.

In alcuni casi, in particolare quanto le informazioni cliniche sono insufficienti e c’è necessità di prendere delle decisioni importanti, l’esame clinico deve essere integrato da una radiografia della mano.

L’algoritmo è per sua natura schematico e sintetico e non può comprendere tutte le variabili che si possono presentare nell’esame clinico, in particolare se poco frequenti. Con l’espressione ‘Elementi clinici aggiuntivi’ intendiamo delle caratteristiche cliniche che non sono comprese nell’algoritmo ma che possono in alcuni casi giustificare una deviazione dal percorso atteso. Tra questi aspetti clinici vanno ricordati in particolare

  • Lo scompenso – il capo o il tronco sono fuori asse rispetto al bacino. Questo parametro può essere misurato e seguito nel tempo con un apposito calibro che ci permette di misurare la percentuale di traslazione.

  • La riduzione della cifosi fisiologica: si parla di dorso piatto nei casi estremi. Questo parametro può essere misurato e controllato nel tempo senza ricorrere alla radiografia, utilizzando l’arcometro.

  • L’aspetto ‘estetico’ del dorso. Si tratta di una variabile in parte soggettiva ma in parte legata alla particolare tipologia di curva che rende la scoliosi più visibile e antiestetica.

Vanno inoltre valutate con più attenzione le situazioni di confine: attorno al valore soglia per una decisione importante (es. chiedere la radiografia, prescrivere il busto) la scelta può essere condizionata dalla presenza o meno di altri fattori.

Una accurata selezione dei casi permette di contenere il ricorso alle radiografie, nello stesso tempo minimizzando il rischio di perdere dei casi che richiederebbero un trattamento.

Quando i criteri lo richiedono, la radiografia dovrebbe essere richiesta dal professionista che è effettivamente in grado di gestirla.

In proiezione postero-anteriore, va effettuata a soggetto in piedi con le gonadi protette. E’ raccomandata l’esecuzione presso una radiologia con disponibilità di apparecchiature dedicate.

L’utilità di una radiografia in proiezione laterale è oggetto di discussione: raccomandata in molte linee guida nella prima valutazione o in caso di evidenza clinica di una alterazione del profilo del rachide sul piano sagittale, come il dorso piatto, o di dolore, negli altri casi probabilmente non aggiunge informazioni utili.

Esistono diversi modelli di busto talora denominati in relazione alla città di origine (Milwaukee, Boston, Lionese, Cheneau, Sforzesco ecc.) talora in relazione alle caratteristiche strutturali (lombare alto, dorso lombare, simmetrico, asimmetrico ecc).

La scelta viene fatta dallo specialista in base alla sua esperienza tenendo conto della sede e della entità della curva/e, delle caratteristiche fisiche e psicologiche del soggetto, della fase di sviluppo e della disponibilità di un tecnico ortopedico esperto.

La indicazione del tipo di busto pertanto esula dagli scopi di questo algoritmo.

Il controllo può essere fissato a 1 anno in caso di rotazione di piccola entità e velocità di crescita bassa, prepubere; è raccomandato a 6 mesi per rotazioni vicine alla soglia e velocità di crescita in accelerazione. Può essere più ravvicinato, 3-4 mesi, in caso di scoliosi evolutiva.

In tutti i casi le misure di superficie serviranno da guida per una eventuale radiografia di controllo: se l’angolo di rotazione in flessione resta invariato è poco probabile che l’allineamento della colonna sia significativamente modificato.

In caso di scoliosi con angolo di Cobb maggiore di 40-45° o con altre particolari caratteristiche cliniche di allineamento o di evolutività la visita ortopedica deve essere effettuata presso un reparto con consolidata esperienza in chirurgia vertebrale.

In attesa della visita ortopedica va valutata la eventualità di prescrizione del busto ortopedico, al fine di contenere la ulteriore progressione della curva, nel tempo che necessariamente trascorrerà fino all’epoca dell’intervento.

STRUMENTI DI MISURA

Come e quali strumenti impiegare nella valutazione

L’esame clinico della colonna, oltre alla osservazione e alcune piccole manovre, può essere arricchito da una serie di misurazioni con strumenti manuali, non invasivi. Questi strumenti non sostituiranno mai le radiografie per il semplice fatto che misurare la superficie del dorso non coincide con il misurare la colonna. Tuttavia essi ci forniscono informazioni preziose come la identificazione di un range di normalità e di un valore soglia, ma soprattutto ci permettono di individuare con precisione i cambiamenti nel tempo. L’abitudine all’utilizzo di questi strumenti rende eccellente la ripetibilità delle misurazioni; l’assenza totale di invasività permette di effettuare tutti i controlli necessari senza limiti

L’inclinometro di D’Osualdo è uno strumento originale che riunisce due importanti funzioni: la misurazione del gibbo (angolo di rotazione del tronco in anteroflessione) nel paziente affetto da scoliosi e la misurazione dell’angolo di Cobb sulle radiografie; in questo caso può essere utilizzato sia nelle curve sul piano frontale (scoliosi) sia nelle curve sul piano sagittale (cifosi e lordosi).

L’inclinometro è composto da un elemento quasi-rettangolare di plexiglas, recante una scala goniometrica, al cui centro è fissata una piccola asta libera di ruotare attorno allo stesso centro e recante una bolla; l’estremità libera dell’asta reca l’indice di lettura per la scala goniometrica; il lato più lungo del rettangolo presenta una rientranza per renderne più agevole l’applicazione sul paziente (in caso di spinose sporgenti).

Nella misurazione sul paziente – posizione standard con paziente con ginocchia estese, tronco flesso, braccia abbandonate in avanti – lo strumento viene appoggiato delicatamente al dorso, l’asta viene quindi ruotata fino a metterla “in bolla”; il grado di inclinazione può essere letto immediatamente o anche rimuovendo lo strumento dal dorso (mantenendo ferma l’asta tra il pollice e l’indice). Scorrendo lungo il dorso, dal tratto toracico a quello lombare si può identificare il/i tratti più ruotati e registrarne il livello.

Nella misurazione delle radiografie il bordo dello strumento viene accostato al bordo della vertebra limite superiore della curva, l’asta viene quindi ruotata fino a metterla “in bolla”; il grado di inclinazione viene letto sulla scala goniometrica; l’operazione viene quindi ripetuta per la vertebra limite inferiore. L’angolo di Cobb è dato dalla somma degli angoli di inclinazione delle due vertebre limite.

L’inclinometro è utile anche per la precisa identificazione sulla radiografia delle vertebre limite che sono appunto le più inclinate.

L’arcometro di D’Osualdo è uno strumento manuale per la misurazione di superficie delle curve del rachide sul piano sagittale (cifosi e lordosi). E’ costituito da una sbarra millimetrata sulla quale sono applicate ortogonalmente tre aste: una fissa ad un’estremità, una intermedia mobile su due assi ed una terza mobile su di un solo asse. Il principio alla base dello strumento è l’assioma che per tre punti passa una sola circonferenza.

Lo strumento ci fornisce due dati relativi al tratto di rachide misurato, approssimato ad un settore di circonferenza: la freccia e la corda. Partendo da questi due dati possiamo ottenere:

  • L’angolo di Cobb
  • Il raggio di curvatura

Nell’utilizzo clinico corrente si fa riferimento all’angolo di Cobb di superficie per la sua stretta correlazione con l’angolo di Cobb misurato sulla radiografia. Il raggio di curvatura può essere molto utile in un contesto di ricerca.

L’arcometro è uno strumento particolarmente utile come integrazione all’esame clinico, come screening per l’invio allo specialista, per il follow-up del paziente con dorso curvo o dorso piatto già valutato radiograficamente (anche se non sostituisce le radiografie contribuisce a ridurne il numero); inoltre permette di valutare il soggetto sia in posizione spontanea che di autocorrezione, elemento quest’ultimo utile sia per un giudizio sul decorso sia per valutare l’efficacia del trattamento, chinesiterapico e/o ortesico.

Per misurare il tratto di rachide sul piano sagittale (cifosi o lordosi) l’arcometro viene posizionato con le aste laterali all’estremità della curva. Tale valore rappresenta la corda. L’asta centrale viene portata nel punto medio di tale distanza e quindi viene accostata al dorso; la sua scala millimetrata ci fornisce il valore della freccia.

Il valore dell’angolo di Cobb e quello del raggio si ricavano mediante una semplice tavola a due entrate che viene fornita insieme allo strumento.

Il torsiometro di D’Osualdo-Corazza è uno strumento manuale dedicato alla misurazione della rotazione del tronco in ortostatismo. E’ composto da una base ad arco, da una asta verticale collegata alla base e telescopica e da un elemento mobile soprastante pure ad arco di circonferenza, parallelo alla base, provvisto di una scala in gradi.

La valutazione di un soggetto con sospetta scoliosi viene effettuata in posizione di attenti. La base dello strumento viene accostata al sacro; viene in tal modo definito un piano zero di riferimento, rispetto al quale verrà letto l’allineamento del tronco sul piano trasverso al livello desiderato. Quando l’elemento mobile viene a sua volta accostato al dorso slitterà nel suo alloggiamento di un numero di gradi corrispondente alla rotazione del tronco. Un indice sull’alloggiamento segnala con precisione i gradi di rotazione.

Lo strumento si presta per un utilizzo diversificato:

  • In posizione di attenti individua con precisione una rotazione del tronco, segno clinico tra i più sensibili per la individuazione di una scoliosi vera.
  • Possiamo confrontare la rotazione in statica con la rotazione in anteroflessione (scoliometro, inclinometro), dati non sempre sovrapponibili e a loro volta correlati, ma in modo impreciso, con la torsione vertebrale misurata sulla radiografia.
  • In ortostatismo o anche da seduto possiamo verificare l’eventuale cambiamento della rotazione con un esercizio di allungamento (informazioni sulla riducibilità del difetto).
  • A bacino stabilizzato (preferibilmente da seduto) possiamo valutare l’escursione del tronco in un movimento attivo di rotazione (range e simmetria).

Il delta-leg è uno strumento originale ideato per ovviare ai limiti di ripetibilità dei metodi di valutazione non invasiva fino ad ora disponibili (blocchi, fettuccia): si tratta uno strumento manuale adatto a misurare la eterometria degli arti inferiori in scarico.

Lo strumento è composto da una barra su cui sono applicate due pedane ortogonali: una è fissa e funge da riferimento, la seconda è mobile lungo l’asse longitudinale della barra ed è dotata di un puntatore; quest’ultimo indica il valore numerico della eterometria, positivo o negativo, su di una scala millimetrata posta sulla superficie superiore della barra, con il valore “zero” corrispondente alla pedana di riferimento.

Procedura per la misurazione: paziente supino e ben allineato (capo allineato con naso allo zenith, tronco allineato, arti inferiori paralleli con rotule allo zenith). Assicurarsi che lo strumento abbia l’asse longitudinale ben allineato con le gambe. Accostare al piede sinistro la pedana fissa esercitando una moderata pressione per assicurare una buona adesione alla intera pianta, ed in particolare del tallone (NB: in caso di retrazione del tendine di Achille potremo misurare solo la eterometria funzionale). Accostare la pedana destra, mobile, esercitando una uguale pressione.

La differenza, sulla scala millimetrata, può essere letta a questo punto, oppure dopo aver rimosso lo strumento (avendo cura di non alterare i rapporti tra le pedane).

Il calibro a bracci lunghi è un adattamento dello strumento comunemente utilizzato dal tecnico ortopedico. Allo strumento tradizionale è stato aggiunto un filo a piombo fissato ad un anellino scorrevole lungo la barra.

Il filo a piombo allineato con la linea interglutea permette il calcolare, con una tabella a due entrate allegata allo strumento, la percentuale di spostamento della linea dei fianchi o del tronco o del capo rispetto alla linea mediana.

Questo semplice ma preciso strumento ci fornisce un dato generalmente trascurato, la lunghezza del piede. Il suo interesse risiede nel fatto che il picco di crescita del piede precede di uno due anni il picco staturale, pertanto in corso di sviluppo si possono documentare significativi cambiamenti nel rapporto piede altezza.

Un rapporto piuttosto alto, oltre il 16% è generalmente indicativo della fase di crescita veloce del piede che si osserva nelle prime fasi della pubertà. Un rapporto piuttosto basso, inferiore al 14,5% è generalmente indicativo di un picco di crescita staturale ormai trascorso.

Questo dato può essere utile in caso di una prima visita, quando spesso il professionista non ha a disposizione molte informazioni sulla fase di crescita del ragazzo/a.

In mancanza di strumenti specifici il profilo del rachide sul piano sagittale può essere descritto misurando “le frecce”.

Utilizzando un’asta verticale o semplicemente una parete, si può registrare la distanza tra questa e la colonna a livello della lordosi cervicale e della lordosi lombare. Sia pur indirettamente queste misure ci forniscono un indizio sulla cifosi e permettono di documentare un eventuale cambiamento a distanza.

RADIOGRAFIA

Quando ricorrere alle radiografie

Una accurata selezione dei casi permette di contenere il ricorso alle radiografie, nello stesso tempo minimizzando il rischio di perdere dei casi che richiederebbero un trattamento.

Quando i criteri lo richiedono, la radiografia dovrebbe essere richiesta dal professionista che è effettivamente in grado di gestirla.

In proiezione postero-anteriore, va effettuata a soggetto in piedi con le gonadi protette. E’ raccomandata l’esecuzione presso una radiologia con disponibilità di apparecchiature dedicate.

L’utilità di una radiografia in proiezione laterale è oggetto di discussione: raccomandata in molte linee guida nella prima valutazione o in caso di evidenza clinica di una alterazione del profilo del rachide sul piano sagittale, come il dorso piatto, o di dolore, negli altri casi probabilmente non aggiunge informazioni utili.

L’angolo di Cobb è l’angolo compreso tra le tangenti superiore e inferiore delle vertebre limite della curva (le più inclinate). L’inclinometro è molto utile per individuare rapidamente sulla radiografia le vertebre più inclinate.

Sulla radiografia tradizionale l’angolo può essere costruito con matita e righello e misurato con un goniometro. Più semplicemente può essere calcolato con l’inclinometro accostando lo strumento al bordo delle vertebre limite, superiore e inferiore, e sommando l’inclinazione delle due vertebre.

Sul PC l’angolo di Cobb viene pure calcolato sommando l’inclinazione delle vertebre limite rispetto l’orizzontale, utilizzando gli strumenti presenti nel dischetto.

Quando il bordo vertebrale non è identificabile con precisione può essere utilizzata come riferimento la linea tangente ai due peduncoli.

La torsione delle colonna sul proprio asse è uno degli elementi caratteristici della scoliosi vera. Il termine “rotazione vertebrale” esprime il grado di torsione della vertebra apicale di una curva, generalmente la vertebra più ruotata.

Sono stati descritti diversi metodi per esprimere la rotazione vertebrale, i più comuni fanno riferimento alla posizione dei peduncoli, più o meno asimmetrici, ricordiamo in particolare il metodo di Nash & Moe, il metodo di Pedriolle e il metodo di Raimondi.

Il grado Risser descrive una fase della maturazione scheletrica attraverso l’aspetto del nucleo osseo dell’ala iliaca. Questo inizia a comparire sul bordo più laterale per coprire gradualmente tutta l’ala fino a saldarsi con essa.

Pur essendo un dato molto considerato va tenuto presente che il nucleo inizia generalmente la sua comparsa verso la fine del picco di crescita pertanto nulla ci può dire sulle fasi più precoci dello sviluppo.

La radiografia della mano permette di definire l’età ossea con un margine di errore di circa 6 mesi. Per la datazione si fa riferimento solitamente all’atlante di Greulich e Pile che prende in considerazione sia l’aspetto delle cartilagini di accrescimento sia la forma e la dimensione dei vari ossicini del polso e della mano.

In mancanza di sicuri dati sulla curva di crescita la radiografia della mano può essere uno strumento molto utile nella scelta se avviare o no un trattamento e anche se o no una radiografia del rachide. Può anche aiutare a orientarsi nel caso di dati discordanti relativi alla fase di sviluppo: es crescita in frenata e assenza del menarca.

TEAM

Il gruppo di lavoro di Spine Path

  • DR. FLAVIO D’OSUALDO

    Responsabile del progetto e dei testi

    Medico specialista in Neurologia e Medicina Fisica e Riabilitazione, Già Responsabile del servizio di Riabilitazione Patologie ad Esordio Infantile - Ospedale di riabilitazione IMFR “Gervasutta”, Udine - Italia


  • DR. STEFANO SCHIERANO

    Collaboratore clinico

    Dirigente Medico specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione presso il servizio di Riabilitazione Patologie ad Esordio Infantile - Azienda Sanitaria Universitaria Friuli Centrale (ASU FC)

  • DR.SSA FRANCESCA ZECCHINI

    Collaboratore clinico

    Dirigente Medico specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione presso il servizio di Riabilitazione Patologie ad Esordio Infantile - Azienda Sanitaria Universitaria Friuli Centrale (ASU FC)

  • DR.SSA SILVIA SPECOGNA

    Collaboratore clinico

    Dirigente Medico specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione presso l'Azienda Sanitaria Universitaria Friuli Centrale (ASU FC).

  • DR.SSA ELISA BATTISTUZZI

    Collaboratore clinico

    Medico Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione

  • DR.SSA ARIANNA MICHELUTTI

    vice responsabile progetto

    Medico Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione, La Nostra Famiglia, I.R.C.C.S. E. Medea, Pasian di Prato e S.Vito

  • DR.SSA ANNA PETRELLO

    Collaboratore clinico

    Dr.ssa in fisioterapia, Struttura Operativa Complessa di Pneumologia Riabilitativa -Azienda Sanitaria Universitaria Friuli Centrale (ASU FC)